DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA, CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE
Eu, [NOME COMPLETO], portador(a) do CPF [XXX] e documento de identidade [RG/CNH/PASSPORTE Nº], declaro, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que:
1. DA NATUREZA ESPIRITUAL DO TRABALHO
O Projeto Tear de Luz, conduzido pelo Universo Consciência Cristal Arco-Íris (UCCAI), constitui prática espiritual/religiosa amparada pela Resolução nº 01/2010 do CONAD (Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas). O trabalho NÃO constitui serviço de saúde, tratamento médico, psiquiátrico, psicológico ou psicoterapêutico, e a equipe de facilitadores NÃO é composta por profissionais de saúde habilitados (médicos, psicólogos, psiquiatras) e NÃO presta atendimento clínico.
2. DOS EFEITOS ESPERADOS DA AYAHUASCA
Estou ciente de que a Ayahuasca é uma bebida sacramental que pode produzir, em maior ou menor grau, os seguintes efeitos esperados e inerentes ao ritual:
- Alterações da percepção sensorial e emocional;
- Emoções intensificadas (positivas ou negativas);
- Purga (vômito e/ou evacuação), sudorese, tremores, alteração da pressão arterial;
- Alterações temporárias da percepção temporal e espacial;
- Experiências emocionais, espirituais e psicológicas intensas;
- Possíveis desconfortos físicos, emocionais e psíquicos temporários.
Declaro estar ciente, informado(a) e de acordo com todos esses efeitos esperados, e que não os considero como "dano" indenizável, mas sim como parte inerente e consentida da experiência espiritual.
3. DAS VEDAÇÕES QUE ME COMPROMETO A RESPEITAR
Declaro que NÃO estou em nenhuma das situações de vedação absoluta acima discriminadas, e que li, compreendi e me comprometo a respeitar as vedações relativas (com seus prazos de suspensão medicamentosa):
- IMAOs, antipsicóticos, estabilizadores de humor (vedação absoluta);
- Antidepressivos: 6 (seis) semanas de suspensão antes do ritual, com orientação médica;
- Benzodiazepínicos: 24 (vinte e quatro) horas de suspensão antes do ritual;
- Drogas ilícitas: 72 (setenta e duas) horas de abstinência antes do ritual;
- Cardiopatia, hipertensão não controlada, gravidez de alto risco: exigem autorização médica por escrito.
4. DA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES
Declaro que todas as informações prestadas são verdadeiras, completas e exatas. Estou ciente de que omissões ou informações falsas podem aumentar significativamente os riscos à minha saúde e segurança, e que nesse caso a responsabilidade será exclusivamente minha, não podendo ser imputada ao UCCAI, seus facilitadores ou representantes (art. 188, I, do Código Civil — culpa exclusiva da vítima).
5. DO DIREITO DE DESISTÊNCIA
Estou ciente de que posso desistir de participar do ritual a qualquer momento, antes, durante ou após o início, sem qualquer penalidade, pressão ou coerção. A equipe de facilitadores se compromete a respeitar integralmente essa decisão e a oferecer acolhimento adequado.
6. DA AUTORIZAÇÃO PARA ACOLHIMENTO EMERGENCIAL
Em caso de intercorrência física ou psicológica durante ou após o ritual que exija assistência, autorizo a equipe de facilitadores do UCCAI a:
- Prestar os primeiros cuidados não-médicos possíveis dentro de sua capacidade;
- Acionar o SAMU (192) ou serviço de emergência equivalente;
- Comunicar o fato ao meu contato de emergência (nome e telefone informados acima);
- Fornecer ao serviço médico as informações de saúde por mim prestadas neste formulário, estritamente para fins de atendimento emergencial.
7. DA PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS (LGPD)
Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis de saúde (medicamentos, doenças, condições psiquiátricas) coletados neste formulário, exclusivamente para as finalidades específicas de (i) triagem de segurança clínica pré-ritual, (ii) geração do documento de consentimento, (iii) arquivo probatório, e (iv) eventual acolhimento emergencial, nos termos do art. 11, I, da Lei nº 13.709/2018 (LGPD).
Controlador: Universo Consciência Cristal Arco-Íris (UCCAI).
Encarregado de Dados (DPO): [NOME DO DPO], e-mail: dpo@uccai.org.br
Direitos do titular (art. 18 LGPD): posso exercer a qualquer momento, mediante solicitação por escrito ao DPO, os direitos de acesso, correção, eliminação, portabilidade e revogação do consentimento. A revogação não afeta a licitude do tratamento realizado até então.
Retenção: os dados serão mantidos pelo prazo de 5 (cinco) anos após o último ritual, para fins de defesa em processos judiciais ou administrativos, e após esse prazo serão anonimizados ou eliminados.
Compartilhamento: os dados serão compartilhados exclusivamente com (i) autoridades judiciais/administrativas mediante ordem judicial, (ii) serviços médicos de emergência quando necessário para meu atendimento, e (iii) o responsável técnico do UCCAI.
8. DA NÃO-EXERCÍCIO DE MEDICINA E DO ALERTA DE EMERGÊNCIA
Reitero que o UCCAI NÃO presta serviços médicos. Em caso de qualquer intercorrência clínica durante ou após o ritual (dor no peito, dificuldade respiratória, convulsão, surto psicótico, pensamentos suicidas, etc.), devo acionar imediatamente o SAMU pelo número 192 ou me dirigir ao serviço de saúde mais próximo, e NÃO buscar atendimento pela equipe do UCCAI como se fosse serviço médico.
9. DA ISENÇÃO ESPECÍFICA (NÃO AMPLA)
Declaro estar ciente de que os efeitos esperados listados no item 2 NÃO constituem dano indenizável, pois são inerentes ao ritual consentido e informado. Esta declaração NÃO constitui isenção ampla de responsabilidade do UCCAI por dolo, culpa, negligência, imperícia ou imprudência na condução do ritual ou na triagem, conforme arts. 186, 187 e 927 do Código Civil e art. 51 do CDC.
10. DOS 12 PRINCÍPIOS DE VIDA
Declaro me alinhar aos 12 princípios de vida associados ao Projeto Tear de Luz que regem o Universo Infinito da Expansão Humana: 1) Humildade; 2) Fraternidade; 3) Sabedoria; 4) Responsabilidade; 5) Compromisso; 6) Coragem; 7) Força; 8) Determinação; 9) Perseverança; 10) Fé; 11) Amor universal; 12) Gratidão.
11. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Li integralmente este documento, tive tempo suficiente para esclarecer dúvidas antes do envio, e consinto de forma específica, destacada e livre com minha participação no ritual, nos termos acima. Estou ciente de que este consentimento não exclui a responsabilidade legal do UCCAI em caso de dolo ou culpa (art. 51, §1º, III, CDC).
Foro: Comarca de [CIDADE DA SEDE DO UCCAI] para dirimir quaisquer questões oriundas deste documento.